osoparavos.com

— Adam Donaldson Powell

Konsultasjonen:

Pasienten:

Doktor, kva er det eg har?

Smerta kjem att om natta.

Ho vekkjer meg som ei hand på døra.

Er det hjartet? Lungene?

Har det eit namn?

Legen:

Det har eit namn.

Eg har skrive det ned.

Du treng ikkje bry deg om namn.

Pasienten:

Men kva tyder namnet?

Legen:

Det tyder at du skal ta desse tablettane

to gonger om dagen,

og kome tilbake om to veker.

Pasienten:

Og om dei ikkje hjelper?

Legen:

Dei vil hjelpe.

Pasienten:

Korleis veit du det?

Legen:

Fordi eg er legen.

Pasienten:

Då må du fortelje meg kva du ser.

Legen:

Eg ser ein pasient

som har lese for mykje.

Pasienten:

Eg har berre lese det du gav meg.

Legen:

Du har lese meir enn det.

Pasienten:

Er det forbode?

Legen:

Det hjelper ikkje.

Pasienten:

Men smerta—

Legen:

Smerta er symptomet ditt.

Diagnosen er mi.

Pasienten:

Og kroppen min?

Legen:

Kroppen din er det vi behandlar.

Pasienten:

Då burde han vel få ei røyst?

Legen vender arket.

Legen:

Ta tablettane.

Kvila.

Ikkje leit etter andre forklaringar.

Pasienten:

Og om eg vil forstå?

Legen:

Forståing står ikkje på resepten.

Ei stillheit.

Pasienten brettar arket

med namnet på sjukdomen

og legg det varsamt i lomma.

Pasienten:

Då får eg vel

bli mitt eige spørsmål.

Legen strekkjer seg etter ringjeklokka.

Legen:

Neste pasient.

_______________________________

Når fagkunnskap møter spørsmål: Tillit, autoritet og menneskelege konsekvensar av uforklarte faglege råd

På mange områdar i det moderne livet blir menneske forventa å ha stor tillit til fagfolk. Vi oppsøkjer legar når det gjeld helse, advokatar når det gjeld juridiske problem, ingeniørar når det gjeld tryggleik, økonomiske rådgivarar når det gjeld pengar, lærarar når det gjeld utdanning, og ei rekkje andre spesialistar i spørsmål der dei har kunnskap som vanlege menneske kanskje ikkje har. Fagleg ekspertise er verdifull nettopp fordi ingen enkeltperson kan forstå alt. Det moderne samfunnet er avhengig av ei arbeidsdeling for kunnskap, der menneske lèt seg rettleie av andre som har brukt mange år på å skaffe seg spesialisert utdanning, opplæring og erfaring.

Det finst likevel eit viktig skilje mellom å ha tillit til fagkunnskap og å godta autoritet utan spørsmål. Ein fagperson kan med rimeleg grunn vente at ein pasient, klient, student, kollega eller samfunnsmedlem skal erkjenne at fagpersonen har større teknisk kunnskap. Dette tyder likevel ikkje nødvendigvis at personen bør forventast å godta eit råd utan forklaring, særleg når avgjerda påverkar helsa, sjølvråderetten, økonomien, tryggleiken, relasjonane eller framtida deira. Når fagfolk blir irriterte, defensive, avvisande eller fornærma fordi råda deira blir stilte spørsmål ved, kan forholdet bli anstrengt. Endå viktigare er det at nekting av å forklare grunngivinga bak faglege råd kan undergrave den tilliten fagpersonen ser ut til å krevje.

Dette spørsmålet er særleg viktig innanfor medisinen. Legar har svært spesialisert kunnskap, og pasientar oppsøkjer dei ofte i situasjonar prega av uro og sårbarheit. Likevel er pasienten eit menneske med eigne verdiar, frykter, preferansar, tidlegare erfaringar og ein legitim interesse i å forstå kva som skjer med eigen kropp. Ein lege som i praksis seier «Stol på meg fordi eg er legen», kan tru at han eller ho tryggjer pasienten eller markerer nødvendig fagleg autoritet. Pasienten kan derimot høyre noko heilt anna: «Spørsmåla dine er til bry», «Du er ikkje intelligent nok til å forstå», eller «Du har ikkje rett til å delta i denne avgjerda». Slike opplevingar kan svekkje tilliten og skape avstand mellom menneska.

Ei årsak til at enkelte fagfolk kan motsetje seg spørsmål, er at ekspertise kan bli tett knytt til den profesjonelle identiteten. Mange år med utdanning, eksamenar, opplæring og praktisk erfaring skaper ei sterk kjensle av kompetanse. I dei fleste situasjonar er dette ein fordel. Ein kirurg kan til dømes ikkje møte kvar avgjerd som om han eller ho ikkje har meir kunnskap enn personen som sit framfor dei. Fagkunnskap krev sjølvtillit, og sjølvtillit kan vere avgjerande i situasjonar der raske avgjerder er nødvendige.

Vanskane oppstår når sjølvtillit blir umogleg å skilje frå ufeilbarlegheit. Ein fagperson som er van med å vere den som kjenner svaret, kan oppleve spørsmål som eit angrep på kompetansen eller statusen sin. I staden for å høyre eit spørsmål som eit ønskje om forståing, kan fagpersonen tolke det som kritikk. Dette kan føre til ein defensiv reaksjon: «Kvifor stiller du spørsmål ved meg?» eller «Du må stole på vurderinga mi.» Fagpersonen kan då bli meir oppteken av å verne om autoriteten sin enn av å kommunisere korleis han eller ho har kome fram til rådet.

Det finst òg ein kulturell dimensjon ved dette problemet. Mange profesjonelle institusjonar har historisk vore organiserte gjennom hierarkiske strukturar. Medisin, juss, akademia og andre fag har tradisjonelt hatt tydelege skilje mellom eksperten og personen som søkjer hjelp. Fagpersonen snakkar; pasienten eller klienten lyttar. Sjølv om moderne fagleg praksis i stadig større grad legg vekt på felles avgjerdstaking, informert samtykke, openheit og samarbeid, kan eldre haldningar til autoritet framleis vere til stades.

Uttrykket «stol på fagpersonen» inneheld eit element av sanning. Ein person som søkjer faglege råd, kan ikkje realistisk kontrollere alle tekniske påstandar på eiga hand. Ein pasient kan ikkje forventast å ta ein medisinsk grad før han eller ho avgjer om behandling skal takast imot. Ein klient kan ikkje bli advokat berre for å kunne avgjere om juridiske råd er gode. Fagkunnskap inneber nødvendigvis ein viss grad av avhengigheit. Problemet er derfor ikkje tillit i seg sjølv, men tillit utan innsikt.

Sunn fagleg tillit bør ikkje bety å tru at ein fagperson er ute av stand til å ta feil. Det bør heller bety at ein har rimeleg tillit til at fagpersonen er kunnskapsrik, ærleg, merksam, villig til å forklare vurderingane sine og førebudd på å erkjenne uvisse når det finst uvisse. Desse eigenskapane gjer tilliten meir robust fordi dei gjer det mogleg for den som tek imot rådet å forstå ikkje berre kva som blir tilrådd, men kvifor.

Forklaring er særleg viktig fordi faglege råd sjeldan byggjer på eitt enkelt, isolert faktum. Ei medisinsk tilråding kan vere basert på symptom, sjukehistorie, funn ved undersøking, testresultat, statistiske sannsyn, moglege risikoar, alternative behandlingar og faglege retningslinjer. Dersom pasienten berre får beskjed om kva han eller ho skal gjere utan nokon forklaring, blir pasienten fråteken moglegheita til å forstå resonnementet bak avgjerda.

Dette er viktig sjølv når tilrådinga frå fagpersonen er heilt korrekt. Ei korrekt konklusjon skaper ikkje automatisk eit tilfredsstillande profesjonelt forhold. Tenk på ein pasient som får råd om å gjennomføre ein bestemt test, men ikkje får anna forklaring enn «Dette er det eg tilrår». Pasienten kan følgje rådet, men likevel sitje att med uvisse og uro. Ein annan pasient kan spørje kvifor testen er nødvendig og få ei forklaring om kva symptom ein undersøker, kva tilstandar som kan vere aktuelle, og kva konsekvensar det kan få dersom ein ikkje undersøker dei. Den andre pasienten har fått noko meir verdifullt enn ei instruks: eit grunnlag for informert samarbeid.

Skiljet mellom å rette seg etter eit råd og å forstå det er viktig. Ein person kan følgje eit fagleg råd fordi han eller ho føler seg skremd, fordi personen trur han eller ho ikkje har noko val, eller fordi han eller ho er redd for å fornærme fagpersonen. Det er ikkje nødvendigvis det same som ekte tillit. Faktisk kan tilsynelatande etterleving skjule stor mistru. Ein pasient kan nikke på legekontoret, men seinare søkje ei anna vurdering, sjå bort frå behandlinga, leite etter informasjon andre stader eller heilt slutte å oppsøkje fagpersonen.

Nekting av å tolerere spørsmål kan derfor bli sjølvundergravande. Fagfolk kan tru at dei styrkjer posisjonen sin ved å markere autoritet, medan dei i røynda kan svekkje henne. Når menneske kjenner at dei ikkje får stille spørsmål, kan dei bli meir mistenksame i staden for mindre. Dersom informasjon blir halden tilbake, fyller menneske ofte tomrommet med sine eigne forklaringar. I ei tid der informasjon er lett tilgjengeleg, kan dette vere særleg problematisk. Ein pasient som ikkje får ei forklaring frå legen, kan søkje på internett, spørje vener, lese motstridande framstillingar eller vende seg til alternative kjelder. Nokre av desse kjeldene kan vere upålitelege. Ironisk nok kan avvisande kommunikasjon frå fagfolk dermed oppmuntre menneske til å søkje informasjon hos mindre pålitelege autoritetar.

Det er òg viktig å skilje mellom spørsmål og fiendskap. Ikkje alle spørsmål er skuldingar, og ikkje alle utfordringar er angrep. Menneske stiller spørsmål fordi dei er forvirra, redde, nysgjerrige, skeptiske, uerfarne eller prøver å ta ei viktig avgjerd. Ein fagperson som går ut frå at spørsmål er eit teikn på respektløyse, kan uforvarande skape ein konflikt som eigentleg aldri var meint.

Problemet blir endå større når fagpersonen undervurderer personen som tek imot rådet. Undervurdering kan kome til uttrykk på fleire måtar. Ein lege kan gå ut frå at ein pasient ikkje vil forstå medisinsk terminologi. Ein advokat kan tru at ein klient ikkje er i stand til å forstå grunngivinga bak ein juridisk strategi. Ein akademikar kan tolke usemje frå ein student som teikn på uvitenheit i staden for som ei moglegheit for diskusjon. Ein leiar kan avvise bekymringane til ein tilsett fordi den tilsette har ein mindre senior posisjon.

Slike føresetnader kan vere djupt skadelege for mellommenneskelege forhold fordi menneske generelt ønskjer å bli behandla som tenkjande og kompetente individ. Dei forventar ikkje nødvendigvis å vite alt; dei ønskjer berre at evna deira til å forstå og delta skal bli anerkjend. Det er ein stor skilnad mellom å seie «Dette er komplisert, men eg kan forklare dei delane som er relevante» og å seie «Du ville ikkje forstått det uansett».

Den første utsegna anerkjenner verdigheita til personen samstundes som ho erkjenner at emnet er komplisert. Den andre skaper eit unødvendig hierarki mellom den tilsynelatande kunnskapsrike fagpersonen og den tilsynelatande ute av stand til å forstå. Sjølv om fagpersonen ikkje meiner å fornærme, kan verknaden bli nedlatande.

Dette er særleg viktig i medisinen fordi sjukdom allereie kan få pasientar til å kjenne at dei har mindre kontroll over sitt eige liv. Ein diagnose kan vere skremmande. Behandling kan innebere smerte, biverknader, økonomiske kostnader, fråvær frå arbeid eller endringar i kvardagen. Pasientar har derfor gode grunnar til å stille spørsmål. «Kva er alternativa?» «Kva skjer om eg ikkje gjer noko?» «Kor sikker er du?» «Kva er risikoen?» «Kvifor meiner du at dette er det beste alternativet?» Dette er ikkje urimelege spørsmål. Det er spørsmål som oppstår fordi avgjerda er alvorleg.

Ein fagperson treng ikkje gi ei uendeleg lang forklaring som svar på kvart einaste spørsmål. Tidspress er verkeleg, og fagfolk kan arbeide under krevjande forhold. Det finst òg situasjonar der handling må skje umiddelbart og langvarig samtale er umogleg. I ein akutt situasjon kan ein lege til dømes måtte handle raskt for å hindre alvorleg skade. Likevel kan kommunikasjonen ofte bli betre sjølv når tida er knapp, ved å erkjenne avgrensinga: «Eg må handle raskt fordi dette kan vere alvorleg; eg skal forklare kva eg gjer så snart det er trygt å gjere det.» Dette formidlar alvoret utan å avvise retten personen har til å forstå.

Konsekvensane av dårleg kommunikasjon kan gå langt utover éi enkelt hending. Tillit byggjer seg opp over tid. Menneske hugsar korleis fagfolk fekk dei til å kjenne seg. Ein pasient som føler seg høyrd og respektert, kan halde fram med å ha tillit til legen sjølv når han eller ho får vanskelege beskjedar. Omvendt kan ein pasient som stadig opplever utolmod eller nedlatenheit, begynne å tolke seinare samtalar gjennom dette filteret. Ein nøytral kommentar kan verke avvisande fordi forholdet allereie er skadd.

Tillit er derfor relasjonell, ikkje berre informasjonsbasert. Menneske stoler ikkje på fagfolk berre på grunn av kvalifikasjonane deira. Dei vurderer òg karakter og åtferd. Lytta fagpersonen? Vedkjenner han eller ho uvisse? Forklarer dei avgjerdene sine? Inviterer dei til spørsmål? Svarar dei respektfullt på usemje? Verkar dei genuint opptekne av velferda til personen? Desse handlingane påverkar om fagkunnskapen blir opplevd som støttande eller kontrollerande.

Det same prinsippet gjeld utanfor medisinen. Tenk på ein ingeniør som rår ein klient til å gjennomføre kostbart strukturelt arbeid på ein bygning. Klienten kan med god grunn spørje kva bevis som støttar konklusjonen. Dersom ingeniøren svarar «Eg er eksperten; du må berre stole på meg», kan klienten kjenne seg utestengd frå avgjerda. Dersom ingeniøren i staden forklarer funna frå inspeksjonen, dei relevante tryggingsstandardane, dei moglege konsekvensane og alternativa, er det mykje meir sannsynleg at klienten forstår og aksepterer tilrådinga.

På same måte kan ein økonomisk rådgivar tilrå ein bestemt investeringsstrategi. Klienten har rett til å forstå kva føresetnader, risikoar, kostnader og alternativ som er involverte. Ein advokat bør kunne forklare den overordna grunngivinga bak eit juridisk råd, sjølv når dei detaljerte juridiske spørsmåla er kompliserte. Ein lærar bør kunne forklare kvifor ein bestemt pedagogisk metode blir brukt. I alle desse tilfella svekkjer ikkje forklaring den faglege autoriteten. Når ho blir handtert på ein god måte, styrkjer ho henne.

Det finst ei misoppfatning om at det å innrømme uvisse svekkjer den faglege truverdet. I røynda kan nøye formulert uvisse auke tilliten. Ein lege som seier «Det finst fleire moglege forklaringar, og denne testen vil hjelpe oss med å skilje mellom dei», kan verke meir truverdig enn ein lege som med stor sikkerheit hevdar noko det ikkje finst grunnlag for å vere sikker på. På same måte viser ein advokat som forklarer at utfallet i ei juridisk sak er avhengig av faktorar utanfor hans eller hennar kontroll, fagleg ærlegdom snarare enn svakheit.

Dette kjem av at menneske forstår at komplekse situasjonar sjeldan gir absolutt visse. Det som svekkjer tilliten, er ikkje uvisse i seg sjølv, men forsøk på å skjule henne. Når fagfolk erkjenner grensene for kunnskapen sin, viser dei intellektuell audmjukskap. Intellektuell audmjukskap er særleg verdifull fordi ho opnar for korrigering. Ingen fagperson er immun mot feil, og ein kultur som motarbeider spørsmål, kan gjere feil vanskelegare å oppdage.

Spørsmål kan derfor ha ein tryggingsfunksjon. I helsevesenet kan pasientar leggje merke til symptom eller endringar som fagfolk ikkje har observert. På arbeidsplassar kan tilsette med mindre ansvar oppdage risikoar som leiinga har oversett. I tekniske miljø kan ein person utanfor den direkte avgjerdsgruppa stille eit enkelt spørsmål som avdekkjer ei viktig føresetnad. Eit miljø der spørsmål blir motarbeidde, kan derfor bli meir utsett for feil som kunne vore unngått.

Dette tyder ikkje at alle utfordringar automatisk skal aksepterast som rette. Fagfolk har framleis ansvar for å bruke kompetansen sin og, når det er nødvendig, vere usamde med ein pasient eller klient. Respektfull kommunikasjon krev ikkje at ein gir avkall på fagleg skjønn. Ein lege kan måtte fortelje ein pasient at ei behandling han eller ho ønskjer, ikkje er forsvarleg. Ein advokat kan måtte forklare at strategien klienten føretrekkjer, inneber juridisk risiko. Ein ingeniør kan måtte avslå eit ønskje frå ein klient fordi det ville svekkje tryggleiken.

Det avgjerande spørsmålet er korleis usemja blir handtert. «Eg forstår kvifor du er uroleg, men på grunnlag av dokumentasjonen rår eg frå dette alternativet fordi …» er fundamentalt annleis enn «Slutt å stille spørsmål ved meg». Den første formuleringa bevarer den faglege autoriteten samstundes som ho respekterer intelligensen og sjølvråderetten til den andre personen. Den andre behandlar autoritet som ein erstatning for forklaring.

Det finst òg ein psykologisk konsekvens av gjentekne erfaringar med å bli undervurdert. Menneske kan bli tilbakehaldne med å seie frå. Dei kan slutte å stille spørsmål fordi dei forventar å bli flaue eller avviste. I helsevesenet kan dette føre til at ein pasient ikkje nemner eit symptom som burde vore undersøkt. I utdanninga kan ein student slutte å delta. I arbeidslivet kan ein tilsett halde tilbake ei observasjon om eit mogleg problem. Tausheit kan derfor bli mistolka som semje, sjølv om ho eigentleg kan vere eit uttrykk for at personen har trekt seg tilbake.

Mellommenneskeleg tillit krev psykologisk tryggleik: ei kjensle av at ein kan stille eit spørsmål, uttrykkje uvisse eller vere usamd utan å bli audmjuka. Fagfolk som skaper eit slikt miljø, får ofte betre informasjon frå menneska dei skal hjelpe. Ein pasient som kjenner seg trygg på å snakke ope, kan gi opplysningar som er klinisk viktige. Ein klient som kjenner seg respektert, kan dele bekymringar som endrar tilrådinga frå fagpersonen. Ein kollega som kan utfordre føresetnader, kan hindre ein feil.

Viljen til å forklare er derfor ikkje berre eit spørsmål om høflegheit. Ho kan vere ein del av kompetent fagleg praksis. Fagkunnskap handlar både om å vite og om å kommunisere. Ein person kan ha framifrå teknisk kunnskap, men likevel vere lite effektiv dersom han eller ho ikkje kan formidle denne kunnskapen på ein måte som gjer det mogleg for andre å forstå og delta.

Samtidig bør ansvaret ikkje berre liggje hos fagfolk. Pasientar, klientar, studentar og kollegaer har òg eit ansvar for å stille spørsmål på ein respektfull måte og for å erkjenne at fagkunnskap finst av ein grunn. Sunne faglege forhold er samarbeidsorienterte, ikkje fiendtlege. Spørsmål bør ha som mål å skape forståing, ikkje å audmjuke, og fagleg autoritet bør utøvast som eit ansvar, ikkje som eit krav om blind lydnad.

Det ideelle forholdet kan derfor skildrast som informert tillit. Informert tillit krev ikkje at den som ikkje er fagperson, skal bli ekspert. Ho krev i staden at eksperten gir nok forklaring til at den andre personen kan forstå den relevante grunngivinga, alternativa, uvissa, risikoane og konsekvensane. Personen kan då ta avgjerder med ei realistisk forståing av den faglege kompetansen som ligg til grunn.

Til syvande og sist er den mest truverdige fagpersonen ikkje nødvendigvis den som krev tillit sterkast. Det er ofte den som oppfører seg på ein måte som gjer tillit rimeleg. Ein lege som ønskjer velkomne og relevante spørsmål, ein advokat som forklarer grunngivinga bak eit råd, ein ingeniør som viser kva dokumentasjon som støttar ei tilråding, eller ein lærar som tek usemje på alvor, gir ikkje frå seg autoriteten sin ved å gjere dette. Tvert imot viser desse fagfolka kvifor autoriteten deira fortener respekt.

Konsekvensane av å ikkje forstå dette skiljet kan vere store. Når fagfolk undervurderer intelligensen eller dei legitime bekymringane til andre, risikerer dei å skape irritasjon, uro, fråkopling og mistru. Når dei nektar å forklare grunngivinga si, kan dei uforvarande oppmuntre menneske til å søkje svar andre stader. Når dei reagerer defensivt på spørsmål, kan dei gjere vanlege ønskje om avklaring til mellommenneskelege konfliktar. Og når dei behandlar spørsmål som ulydnad, kan dei skape miljø der viktig informasjon og legitime bekymringar ikkje blir uttala.

Fagleg ekspertise er ein av grunnsteinane i eit fungerande samfunn, men ekspertise fungerer best når ho blir kombinert med audmjukskap, openheit og respekt. At ein person veit meir om eit emne enn ein annan, gjer ikkje den andre personen ute av stand til å forstå grunngivinga bak ei avgjerd. Å be om ei forklaring er heller ikkje nødvendigvis eit uttrykk for at ein avviser fagkunnskap. Tvert imot stiller menneske ofte spørsmål nettopp fordi dei ønskjer å forstå nok til å kunne stole på fagpersonen på ein ansvarleg måte.

Den sterkaste forma for fagleg autoritet er derfor ikkje autoritet som krev blind lydnad. Det er autoritet som toler å bli undersøkt. Ein fagperson som kan forklare teorien, dokumentasjonen, resonnementet, avgrensingane og alternativa bak eit råd, viser ein djupare form for kompetanse enn ein som berre insisterer på å bli trudd. Slik kommunikasjon anerkjenner menneskeverdet til personen på den andre sida av det faglege forholdet.

Tillit bør fortenast gjennom kompetanse og styrkjast gjennom openheit. Spørsmål bør ikkje behandlast som ei fornærming mot fagkunnskap, men som ei moglegheit til å skape forståing. Når fagfolk respekterer intelligensen og sjølvråderetten til dei som søkjer råd, skaper dei forhold der tillit blir gjensidig i staden for påtvungen. Dette skiljet har stor betydning – ikkje berre for pasientbehandling og profesjonsetikk, men for kvaliteten på dei menneskelege relasjonane som effektiv fagleg praksis til sjuande og sist er avhengig av.